Que faire en cas de contamination par la legionelle?

Vers Une installation sure en six etapes

La légionellose, maladie infectieuse bactérienne causée par l'inhalation d'aérosols contaminés par des légionelles, peut causer de nombreux dommages au corps humain. En plus de l'issue la plus dramatique - un décès -, les conséquences possibles sont la perte de la motricité fine, des affections pulmonaires chroniques et des dommages à d'autres organes. En Flandre, l’arrêté relatif à la légionelle de 2007 a donc mis en place un cadre juridique pour prévenir les infections dans les installations sanitaires publiques. Mais que faire si un problème survient quand même?

1. Constater la contamination

La Legionella, plus précisément la Legionella pneumophila, est une bactérie qui se trouve ou peut se trouver dans tout système d'eau. Cependant, tant que la concentration reste limitée, le risque pour l'homme est faible. Ce n'est que lorsque la concentration de bactéries dépasse une certaine valeur seuil sous l'effet de la température, de la stagnation ou de la présence de nutriments, entre autres, et qu'il existe un risque réel de maladie, que l'on parle d'installation contaminée. Il y a deux façons de détecter une contamination dans l'installation:

• soit on détecte une concentration accrue de Legionella pneumophila lors d'un prélèvement d'échantillon,
• soit des patients souffrant de (symptômes de) légionellose se manifestent.

Lexique

• Legionella: nom collectif de diverses bactéries, faisant généralement référence à Legionella pneumophila.
• Legionella pneumophila: sous-groupe de la bactérie Legionella, responsable de la plupart des cas de légionellose chez l'homme. Peut pénétrer dans les alvéoles pulmonaires humaines via des aérosols et y causer de graves dommages.
• Legionellose: maladie infectieuse bactérienne causée par la Legionella.
• MTD: Meilleures Techniques Disponibles. Série de techniques et de mesures organisationnelles appliquées pour prévenir le développement de germes de légionelles dans l'approvisionnement en eau. Fait partie de l'arrêté Legionella.
• ufc/l:Unités formant colonie par litre. Mesure de la concentration de Legionella dans l’eau.

Prélèvement d’échantillon

Des échantillons d'eau seront prélevés de temps en temps dans la plupart des bâtiments relevant de l'arrêté Legionella - bâtiments dotés d'installations de formation d'aérosols accessibles au public. Pas besoin d'accords fixes à ce sujet (à une exception près, voir l'encadré Mise en service),mais sur base d'une analyse des risques, le plan de gestion obligatoire comprend souvent des dispositions spécifiques relatives à la fréquence, la localisation et la méthode de prélèvement. En tout cas, tous les échantillons d'eau sont analysés dans un laboratoire agréé. Au bout de 10 jours, un rapport sera remis contenant la concentration de Legionella pneumophila exprimée en unités formant colonie par litre (ufc/l). Bien que le décret Legionella établisse une distinction entre les établissements à risque modéré et à risque élevé, ainsi qu'entre les niveaux de vigilance, de vigilance accrue et de notification, dans la pratique, une concentration de 1.000 ufc/l est utilisée comme limite de vigilance. A partir de cette valeur, le Haut Conseil de la santé publique et le WTCB considèrent qu'une installation sanitaire est contaminée et que des mesures doivent être prises.

Points d’attention lors du prélèvement d’échantillons

Un échantillonnage bien réfléchi de l'installation sanitaire permet d'identifier rapidement et efficacement les problèmes et leurs causes. Mais c'est tout un art de prélever des échantillons d'eau. Outre la sélection des points de contrôle, il faut faire attention aux points suivants:

• Les échantillons doivent être prélevés de manière cohérente au même endroit et de la même manière;
• Commencez par un échantillonnage des conduites de distribution, sans décontamination préalable. En effet, c'est le pire scénario pour la légionelle. En cas d'infection, des échantillons plus spécifiques peuvent en indiquer la cause;
•  On obtient un aperçu de la qualité de l'eau dans le réseau de canalisations en désinfectant complètement le point de prélèvement, puis en effectuant un court rinçage, avant de prélever l'échantillon.
• Pour échantillonner un tuyau d'eau chaude, il faut tourner le robinet du mitigeur à fond en position d'eau chaude.
• Une conduite d'eau froide peut être échantillonnée en tournant complètement le robinet en position d'eau froide. L'idéal est même de couper l'eau chaude localement. Avec les robinets thermostatiques, il est impossible de prélever un échantillon d'eau froide.

Maladie

Si une installation ne relève pas de l'arrêté Legionella ou si le prélèvement est effectué de manière incorrecte, en trop faible quantité ou au mauvais endroit dans l'installation, il est possible qu'un développement de légionelles ne soit pas détecté, que les utilisateurs soient alors exposés aux bactéries et - dans le pire des cas - contractent une légionellose.

En général, un seul cas ne donne pas lieu à une enquête de la source mais dès qu'il y a deux infections pouvant être liées à la même installation sanitaire, la source est activement détectée. Il s'agit d'une procédure complexe avec plusieurs prélèvement d'échantillons d'eau dans l'installation, à partir desquels la Legionella est ensuite cultivée. Une comparaison du profil ADN de la bactérie Legionella isolée de l'eau et de celui de la bactérie responsable de l'infection chez le patient permet d'établir définitivement un lien de causalité.

Si l'installation en question relève de l'arrêté Legionella, la question des responsabilités se pose également. En d'autres termes, des contrôles approfondis seront effectués pour s'assurer qu'aucune erreur n'a été commise dans la conception ou la mise en œuvre de l'installation, ainsi que dans l'élaboration et le suivi du plan de gestion. Quel que soit le type d'installation, il est important, là aussi, d'intervenir le plus rapidement possible.

2. Garantir la securite

Dès qu'une contamination est détectée, même si la source effective de la contamination n'a pas encore été retracée, il faut avant tout garantir la sécurité des utilisateurs. Mais il est rare qu'un bâtiment entier soit fermé. En général, cela ne concerne que les robinets infectés ou ceux qui se trouvent sur le même circuit. Les bâtiments avec des logements permanents tels que les hôpitaux et les maisons de retraite constituent le plus grand défi à cet égard. Afin de maintenir l'habitabilité et la sécurité, on utilise souvent des dispositifs tels que des pommes de douche spéciales retenant les bactéries au moyen de filtres. Toutefois, compte tenu de leur coût et du fait que les filtres doivent être remplacés au moins une fois par mois, cette solution – bien qu’efficace – ne peut être que temporaire.

3. Detecter la source

Dans la plupart des cas, il n'est pas difficile de retracer l'origine d'une infection à la légionelle. En prélevant systématiquement des échantillons aux points critiques de l'installation - le WTCB fournit à cet effet une vue d'ensemble avec 20 points à risque - et en examinant le profil de température de l'installation, on a généralement un aperçu très clair. Si nécessaire, des échantillons supplémentaires peuvent être prélevés pour déterminer précisément si la contamination se produit dans le circuit d'eau chaude ou dans le circuit d’eau froide et si elle se produit au niveau du robinet ou plus loin dans l'installation.

Mise en service

Dans les établissements dits à haut risque tels que les hôpitaux et les maisons de retraite, l'arrêté Legionella prescrit un prélèvement d'échantillon obligatoire avant la mise en service. Cela doit se faire le plus tôt possible avant la mise en service, mais au moins deux semaines à l'avance et au moins à cinq endroits:

• l'approvisionnement en eau froide vers la production d'eau chaude;
• au moins un point de prise d'eau froide par sous-circuit;
• au moins un point de prise d'eau chaude par sous-circuit;
• le tuyau de départ du système de circulationla conduite de retour du système de circulation

Si la concentration mesurée est supérieure à 1.000 ufc/l, les mêmes mesures que celles décrites dans le présent article s'appliquent. Cependant, si la concentration mesurée est comprise entre 100 et 1.000 ufc/l, il faut également agir. Là encore, la cause doit être identifiée et traitée, mais au lieu d'une désinfection, un rinçage à l'eau froide peut suffire. Cela doit être fait selon la NBN-EN 806-4 ou la méthode simplifiée récemment proposée par le WTCB. Si la concentration après rinçage n'a pas suffisamment baissé, il faut effectuer une désinfection par choc thermique.

4. Supprimer la source

L'étape la plus cruciale pour lutter contre une infection à la légionelle dans un établissement sanitaire, mais malheureusement aussi celle qui est le plus souvent omise, est l'élimination effective de la source. Sinon, l'infection réapparaîtra rapidement après la désinfection. Parfois, une intervention mineure suffit pour résoudre le problème, par exemple en coupant et en purgeant une partie inutilisée de l'installation ou en plaçant une pompe de déstratification sur le réservoir de la chaudière. Cependant, cela devient plus difficile lorsque le problème est dû à la conception du réseau de tuyaux ou à l'interaction avec d'autres systèmes comme le chauffage des tuyaux sanitaires en raison de la proximité du chauffage par le sol. Dans ce cas, des interventions structurelles de grande envergure sont nécessaires, bien que dans certains cas, on puisse également trouver des solutions dans des mesures de contrôle supplémentaires telles que le rinçage régulier, qu'il soit automatisé ou non.

5. Desinfecter

Une fois la source structurelle de contamination éliminée, l'installation sera désinfectée pour supprimer les légionelles encore présentes et ramener la concentration en dessous de 1 000 ufc/litre. Cela peut se faire de deux manières.

Désinfection thermique

Dans le cas de la désinfection par choc thermique, tous les robinets sont rincés avec de l'eau à 70 °C pendant 4 minutes ou à 65 °C pendant 10 minutes. Cela ne doit pas se faire au même moment partout, ni à plein débit. Un jet ayant l'épaisseur d'un crayon est suffisant. Toutefois, la température de consigne doit être atteinte à tous les points de prélèvement et être garantie pendant toute la période de désinfection. Cela signifie, entre autres, qu'il faut des mesures continues, que le débit doit être adapté à la capacité de production d'eau chaude et que, le cas échéant, la limitation de température du robinet doit être débloquée. En outre, toutes les conduites du réseau, y compris les tuyaux de décharge, doivent pouvoir résister à des températures de 70 °C. Si nécessaire, et à condition que les tuyaux soient adaptés, le circuit d'eau froide peut également subir une désinfection thermique. Comme l'installation n'est pas coupée pendant la désinfection thermique, il est essentiel d'informer les utilisateurs potentiels en temps utile afin d'éviter les risques de brûlures.

Désinfection chimique

En cas de désinfection chimique, l'installation est vidangée, un circuit fermé est créé et ensuite, tout est rempli d'eau froide avec un désinfectant approprié. Après une certaine période de contact, le circuit est à nouveau vidangé et l'installation est rincée jusqu'à ce que le produit soit complètement éliminé. Un aperçu des désinfectants autorisés, ainsi que de la concentration et de la durée de contact requises, est repris dans les MTD. En principe, la réalisation elle-même est toujours effectuée par une entreprise spécialisée. Dans tous les cas, les points d'attention sont la résistance chimique (et la réaction) des tuyaux d'entrée et de sortie, les normes de décharge et l'élimination complète de tous les résidus chimiques par la suite. Comme une désinfection par choc chimique est souvent plus complexe qu'une désinfection thermique et que l'installation est mise hors service pendant plusieurs heures, voire plusieurs jours, il s'agit rarement d'une première solution. Une solution chimique n'est choisie que lorsqu'une désinfection thermique n'est pas possible (par exemple, lorsque la production d'eau chaude ne le permet pas) ou s'est déjà révélée inefficace à plusieurs reprises.

6. Controle

Après la désinfection, des échantillons doivent être prélevés à nouveau. Si la concentration a suffisamment baissé, l'installation peut être remise en service normalement. Si ce n'est pas le cas, il faut effectuer une nouvelle désinfection. 

 _{Cet article a été écrit en collaboration avec Bart Bleys (chef du laboratoire des techniques de l'eau) et Karla Dinne (chef du laboratoire de microbiologie) du WTCB. Les MTD sont disponibles via www.zorg-en-gezondheid.be.}