Stappenplan: Wat te doen bij legionellabesmetting?

In zes stappen naar een veilige installatie

Legionellose, de bacteriële infectieziekte die veroorzaakt wordt door het inademen van aerosolen besmet met legionella, kan aardig wat schade aanrichten in het menselijk lichaam. Naast de meest drastische uitkomst, een overlijden, zijn ook het verlies van fijne motoriek, chronische longaandoeningen en schade aan andere organen mogelijke gevolgen. In Vlaanderen werd met het Legionellabesluit van 2007 dan ook een wettelijk kader opgezet om besmettingen in publieke sanitaire installaties te voorkomen. Maar wat als er zich toch een probleem voordoet?

1. Besmetting vaststellen

Legionella, meerbepaald Legionella pneumophila, is een bacterie die in elk watersysteem voorkomt of kan voorkomen. Zolang de concentratie beperkt blijft, is het risico voor de mens evenwel gering. Het is pas wanneer de concentratie bacteriën onder invloed van onder meer temperatuur, stilstand of de aanwezigheid van voedingsstoffen tot boven een bepaalde drempelwaarde aangroeit en er bijgevolg een reëel risico op ziekte ontstaat, dat we spreken van een gecontamineerde installatie. Een besmetting in de installatie vaststellen, kan op twee manieren:

• ofwel merkt men bij staalname een ver­hoog­de concentratie Legionella pneumophila op,
• ofwel dienen er zich effectief patiënten met (symptomen van) legionellose aan.

Lexicon

• Legionella: verzamelnaam van verschillende bacteriën, doorgaans verwijzend naar Legionella pneumophila.
• Legionella pneumophila: subgroep onder de legionellabacteriën, verantwoordelijk voor de meeste Legionella-infecties bij de mens. Kan via aerosolen binnendringen tot in de longblaasjes van de mens en daar ernstige schade aanrichten.
• Legionellose: bacteriële infectieziekte veroorzaakt door Legionella.
• BBT: Best Beschikbare Technieken. Reeks van technologieën en organisatorische maatregelen die toegepast wordt om de ontwikkeling van legionellakiemen in watervoorzieningen te vermijden. Onderdeel van het Legionellabesluit.
• kve/l: kolonievormende eenheden per liter. Maatstaf voor de concentratie van Legionella in water.

Staalname

Bij de meeste gebouwen die onder het Legionellabesluit vallen - gebouwen met publiek toegankelijke aerosolvormende installaties - zullen er van tijd tot tijd waterstalen genomen worden. Vaste afspraken zijn daar niet noodzakelijk rond (met één uitzondering, zie kaderstuk Indienststelling), maar op basis van een risicoanalyse zullen in het verplichte beheersplan veelal wel specifieke bepalingen opgenomen worden over de frequentie, locatie en wijze van staalname. Alle waterstalen worden in ieder geval in een erkend labo geanalyseerd. Na 10 dagen wordt een rapport afgeleverd met daarin de concentratie Legionella pneumophila uitgedrukt in kolonievormende eenheden per liter (kve/l). Hoewel het Legionellabesluit een onderscheid maakt tussen matig- en hoog-risicoinrichtingen, alsook tussen de niveaus waakzaamheid, verhoogde waakzaamheid en melding, wordt in de praktijk een concentratie van 1.000 kve/l als waakzaamheidsgrens gehanteerd. Vanaf deze waarde beschouwt zowel de Hoge Gezondheidsraad als het WTCB een sanitaire installatie als gecontamineerd en moeten er maatregelen getroffen worden.

Aandachtspunten bij staalname

Een doordachte bemonstering van de sanitaire installatie laat toe om problemen én oorzaken snel en doeltreffend te identificeren. Waterstalen nemen is echter een kunst. Naast de selectie van de controlepunten gelden nog volgende aandachtspunten:

• Stalen moeten consequent op dezelfde locatie en zelfde manier genomen worden;
• Begin met een staalname van de tapleidingen, zonder voorafgaande ontsmetting. Dit is voor Legionella immers het worst case scenario. Blijkt hieruit een infectie, dan kunnen meer specifieke staalnames de oorzaak duiden;
• Inzicht in de waterkwaliteit in het leidingnet bekom je door het tappunt volledig te ontsmetten en vervolgens een korte flush te doen, alvorens het effectieve staal te nemen.
• Een warmwaterleiding bemonster je door, bij mengkranen, de kraan volledig in de warmwaterstand te draaien.
• Een koudwaterleiding bemonster je door, bij mengkranen, de kraan volledig in de koudwaterstand te draaien. Beter nog is om het warm water lokaal af te sluiten. Bij thermostatische kranen is het onmogelijk om een koudwaterstaal te nemen.

Ziekte

Wanneer een installatie niet onder het Legionellabesluit valt, of staalname wordt verkeerd, te weinig of op een verkeerde plaats in de installatie uitgevoerd, dan is het mogelijk dat een legionella-ontwikkeling ongedetecteerd blijft, dat gebruikers zo aan de bacteriën blootgesteld worden, en - in het slechtste geval - dat zij een legionella-infectie oplopen.

Een enkel geval zal doorgaans geen aanleiding geven tot een brononderzoek, maar zodra er twee infecties zijn die eventueel aan dezelfde sanitaire installatie gelinkt kunnen worden, zal de bron actief opgespoord worden. Dat is een complexe procedure waarbij uit de installatie meerdere waterstalen genomen worden, waaruit vervolgens Legionella gekweekt wordt. Een vergelijking van het DNA-profiel van de uit het water geïsoleerde legionellabacteriën en dat van de bacterie verantwoordelijk voor de infectie bij de patiënt geeft uitsluitsel over het bestaan van een oorzakelijk verband.

Valt de installatie in kwestie onder het Legionellabesluit, dan rijst daarenboven de vraag naar verantwoordelijkheden. Er zal met andere woorden uitgebreid gecontroleerd worden of er geen fouten werden gemaakt in het ontwerp of de uitvoering van de installatie, alsook de opstelling en opvolging van het beheersplan. Ongeacht het type installatie, is het ook hier zaak om zo snel mogelijk in te grijpen.

2. Veiligheid garanderen

Zodra een besmetting vastgesteld wordt, ook wanneer de effectieve bron van contaminatie nog niet getraceerd is, moet allereerst de veiligheid van gebruikers gegarandeerd worden. Zelden wordt daarvoor echter een volledig gebouw afgesloten. Doorgaans gaat het enkel om de besmette tappunten of deze op dezelfde kring. Gebouwen met permanente bewoning, zoals ziekenhuizen en woonzorgcentra, vormen in dat opzicht de grootste uitdaging. Om de leefbaarheid en veiligheid te handhaven, worden hier vaak hulpmiddelen ingezet, zoals speciale douchekoppen die de bacteriën met behulp van filters tegenhouden. Gezien hun kostprijs en het feit dat de filters minimum één maal per maand vervangen moeten worden, is dit echter slechts een tijdelijke, doch effectieve, oplossing.

3. Bron opsporen

In de meeste gevallen is het niet moeilijk om de oorsprong van een legionella-infectie te achterhalen. Door systematisch de kritische punten in de installatie te bemonsteren - het WTCB stelt hiervoor een overzicht met 20 risicopunten ter beschikking, en ook het temperatuurprofiel van de installatie biedt inzicht - wordt doorgaans al veel duidelijk. Indien nodig kan met behulp van extra staalnames heel precies geduid worden of de besmetting in het warm- dan wel koudwatercircuit optreedt en of dat aan de kraan of verder in de installatie gebeurt.

Indienststelling

Bij zogenaamde hoog-risicoinrichtingen zoals ziekenhuizen en woonzorgcentra schrijft het Legionellabesluit een verplichte staalname voor indienststelling voor. Deze moet zo kort mogelijk voor indienstname, doch minimum twee weken op voorhand, gebeuren en dat op minstens vijf locaties:

• de koudwatertoevoer naar warmwaterproductie;
• minimum één koudwatertappunt per deelcircuit;
• minimum één warmwatertappunt per deelcircuit;
• de vertrekleiding van het circulatiesysteem; en
• de retourleiding van het circulatiesysteem

Ligt de gemeten concentratie hoger dan 1.000 kve/l, dan gelden dezelfde maatregelen als in dit artikel besproken. Ook wanneer de gemeten concentratie hier tussen 100 en 1.000 kve/l ligt, moet er echter ingegrepen worden. Opnieuw moet de oorzaak opgespoord en aangepakt worden, maar in plaats van desinfectie kan een spoeling met koud water volstaan. Die moet gebeuren volgens NBN-EN 806-4 of de vereenvoudigde methode die onlangs door het WTCB werd voorgesteld. Is de concentratie na spoeling onvoldoende gezakt, dan moet overgegaan worden tot schokdesinfectie

4. Bron wegnemen

De meest cruciale stap in het aanpakken van een legionellabesmetting in een sanitaire installatie, maar helaas ook diegene die het vaakst wordt overgeslagen, is het effectief wegnemen van de bron. Gebeurt dat niet, dan zal de besmetting zich na desinfectie snel weer ontwikkelen. Soms volstaat een kleine ingreep om het probleem op te lossen, bijvoorbeeld het afsluiten en aflaten van een niet gebruikt deel van de installatie of het plaatsen van een destratificatiepomp op het boilervat. Moeilijker wordt het echter wanneer het probleem een gevolg is van de vormgeving van het leidingnet of de interactie met andere systemen zoals de opwarming van sanitaire leidingen door de nabijheid van vloerverwarming. In dat geval zijn verregaande bouwkundige ingrepen nodig, al kan men in sommige gevallen ook oplossingen vinden in extra beheersmaatregelen, zoals regelmatige spoelingen, al dan niet geautomatiseerd.

5. Desinfecteren

Wanneer de structurele bron van contaminatie is weggenomen, wordt de installatie gedesinfecteerd om de nog steeds aanwezige legionellabacteriën te verwijderen en de concentratie tot onder de 1.000 kve/l te brengen. Dat kan op twee manieren.

Thermische desinfectie

Bij een thermische schokdesinfectie worden alle tappunten gedurende 4 minuten met water van 70 °C gespoeld, of gedurende 10 65 °C. Dat moet niet overal tegelijkertijd gebeuren, noch aan volledig debiet. Een straal van potlooddikte volstaat. Wel moet de vooropgestelde temperatuur aan alle tappunten behaald worden en gedurende de volledige periode van de desinfectie gewaarborgd zijn. Dat betekent onder meer dat er continue metingen nodig zijn, dat het debiet afgestemd moet zijn op de capaciteit van de warmwaterproductie en dat, indien aanwezig, de temperatuurbegrenzing van de kraan gedeblokkeerd moet worden. Daarnaast moeten alle leidingen in het net, inclusief de afvoerleidingen, bestand zijn tegen temperaturen van 70 °C. Indien nodig, en op voorwaarde dat ook de leidingen ervoor geschikt zijn, kan ook het koudwatercircuit een thermische desinfectie ondergaan. Omdat de installatie tijdens een thermische desinfectie niet afgesloten wordt, is het essentieel mogelijke gebruikers tijdig op de hoogte te brengen en zo verbrandingsgevaar te vermijden.

Chemische desinfectie

Bij een chemische desinfectie wordt de installatie geledigd, wordt een gesloten circuit gecreëerd en wordt alles vervolgens met koud water en een aangepast desinfectieproduct gevuld. Na een bepaalde contactperiode wordt het circuit opnieuw leeggelaten en de installatie gespoeld totdat het product volledig verwijderd is. Een overzicht van de toegelaten desinfectiemiddelen, alsook de vereiste concentratie en contacttijd, is opgenomen in de BBT. De uitvoering zelf gebeurt in principe altijd door een gespecialiseerde firma. Aandachtspunten zijn in ieder geval de chemische resistentie (en reactie) van zowel toevoer- als afvoerleidingen, de lozingsnormen en de volledige verwijdering van alle chemische residuen na afloop. Omdat een chemische schokdesinfectie vaak complexer is dan een thermische en de installatie gedurende meerdere uren of zelfs dagen buiten werking wordt gesteld, wordt ze zelden als eerste oplossing aangeboden. Enkel wanneer een thermische desinfectie niet mogelijk is (bijvoorbeeld wanneer de warmwaterproductie het niet toelaat) of al enkele malen inefficiënt is gebleken, wordt er voor een chemische oplossing gekozen.

6. Controle

Na desinfectie moeten er opnieuw stalen genomen worden. Blijkt de concentratie voldoende gezakt, dan kan de installatie weer volgens de normale gang van zaken in gebruik genomen worden. Is dat niet het geval, dan moet er opnieuw een desinfectie uitgevoerd worden. 

_{Dit artikel kwam tot stand in samenwerking met Bart Bleys (Hoofd Labo Watertechnieken) en Karla Dinne (Hoofd Labo Microbiologie) van het WTCB. De BBT is beschikbaar via www.zorg-en-gezondheid.be.}